Nous avons été reçus le 29 juillet par la CNAM pour la présentation de la dématérialisation de la Demande d’Accord Préalable pour les patients souffrant d’apnée du sommeil et traités par Pression positive continue ou Orthèse d’avancée mandibulaire.
En effet, à l’heure de la dématérialisation, et pour simplifier le quotidien des prescripteurs et de l’Assurance Maladie (qui reçoit environ un million de demandes d’accord préalable pour traitement par PPC ou OAM par an) il a été décidé de mettre en place un téléservice dédié afin d’optimiser la gestion de celles-ci.
Si la CNAM a décidé d’initier ce processus par la PPC, il se pourrait que cela s’étende à tous les dispositifs nécessitant une DAP.
Un projet élaboré sans les PSAD
La formulation de la genèse du projet illustre toute la problématique posée par celui-ci, en l’état actuel des choses. En effet, le prestataire de santé à domicile (PSAD/PSDM), acteur pivot du dispositif, qui installe, forme, effectue le suivi des patients pris en charge (environ un million, donc), assure l’interface avec le médecin et est dépendant d’un traitement rapide et approprié de ces DAP pour pouvoir facturer l’Assurance maladie afin d’être rémunéré pour les prestations qu’il délivre, a purement et simplement été oublié dans la phase préparatoire.
Des expérimentations du dispositif ont été effectuées auprès de quelques pneumologues depuis fin novembre 2023, les professionnels de santé ont été informés depuis juin et incités à avoir recours au dispositif depuis le 1er juillet, alors qu’un (simple) mail aux « fournisseurs de PPC et AOM », concernés en premier lieu, n’a été adressé que le 11 juillet et les organisations de PSAD convoquées en urgence sous 3 jours à une réunion de présentation… un 29 juillet !
Résultat : faute de consultation des PSAD en amont, le dispositif est, en l’état, hors sol et ignore totalement la vie réelle, ce qui aurait des conséquences significatives pour les prestataires et pourrait remettre en question la continuité des prises en charge des patients.
Illustrations les plus saillantes du caractère inabouti du dispositif :
• Absence de processus d’information des PSAD dans le système : En l’état, pour l’ensemble des DAP, aucune disposition n’a été prévue pour tenir informé le prestataire de la décision du service médical. Si, dans la majeure partie des cas, un avis favorable sera émis et générera la prescription, se pose la question des DAP qui auront donné lieu à un avis différé. Ce dispositif destiné à simplifier la tâche des caisses et des professionnels de santé, va au contraire l’alourdir significativement pour les prestataires qui devront s’enquérir de la décision auprès de professionnels de santé déjà débordés…
• Risque sur la continuité des prises en charge : Le dispositif s’avère encore plus problématique dans le cas de renouvellement de traitements et ce, pour plusieurs raisons :
• Le prescripteur ne bénéficie d’aucune alerte lui permettant d’avoir une visibilité anticipée des renouvellements à effectuer pour les patients traités au long cours et les patients n’y pensent souvent pas
• A supposer que les patients soient conscients de la nécessité de consulter leur médecin, au regard de la démographie médicale déclinante, de nombreux patients mettent souvent de nombreux mois à pouvoir consulter leur praticien. Or, il est prévu dans le dispositif que la facturation ne puisse être réalisée qu’à partir de la date de la DAP de renouvellement (activée lors du rendez-vous médical, sans possibilité de prévoir une rubrique distincte permettant au professionnel de santé d’indiquer à partir de quelle date le renouvellement doit être opéré.
Problème :
• Le dispositif ne tient pas compte de la possibilité probable d’un différé entre la date de fin de traitement initial et la date de renouvellement effective. Pourtant, l’expérience montre que c’est la réalité d’une très grande majorité des cas.
• Le dispositif ne permet pas davantage au prescripteur de renouveler le traitement de manière anticipée.
Question : que faire dans ces cas précis ?
• Désappareiller le patient en attendant qu’il consulte son médecin ?
• Facturer directement le patient ?
A ces difficultés s’ajoutent également le fait que certaines caisses exigent déjà ces DAP électroniques, alors qu’elles ne sont censées être exigibles qu’au 31 décembre. N’hésitez pas à nous en informer si tel est le cas.
Il est primordial que des ajustements soient apportés au dispositif afin que celui-ci puisse répondre à ses objectifs initiaux sans sacrifier des acteurs majeurs de la chaine : nous avons alerté le directeur général de la CNAM.
La CNAM nous a d’ores et déjà proposé un créneau de réunion pour évoquer l’accès au téléservice DAP début septembre et nous fera parvenir prochainement une liste de demandes d’informations pour alimenter nos échanges.