Réévaluation des modalités de prise en charge dans le cadre de la LPPR Contribution des prestataires de services et distributeurs de matériels (PSDM)

Prestations associées aux dispositifs à pression positive continue (PPC) pour le traitement du syndrome d’apnées / hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS)
Service rendu et proposition d’évolution de la nomenclature

Point de situation sur les difficultés de facturation

À la suite de la mise en œuvre de la réforme des fauteuils roulants, vous avez été nombreux à nous faire remonter des difficultés importantes, tant sur les rejets de facturation que sur l’interprétation des nouvelles règles par les Caisses. Comme annoncé, nous avons alerté la CNAM sur les problématiques majeures rencontrées, sur la base de vos signalements (n’hésitez pas à continuer à nous les transmettre)

Vous trouverez ci-dessous un point de synthèse des éléments abordés lors de la réunion organisée par la CNAM à ce sujet et en particulier trois difficultés majeures :

1. PÉRIODE DE TRANSITION 

Une part significative des rejets constatés concerne des facturations réalisées pour les dossiers en cours avant le 1/12/25 avec des codes LPP de l’ancienne nomenclature, au motif de la radiation de ces codes, alors même que ces facturations relèvent de la période transitoire prévue par les textes.

↪︎ La CNAM valide le fait que cette période de transition doit être respectée. Une consigne a été transmise aux CPAM afin qu’elles acceptent effectivement les termes de la nomenclature prévus par l’article 2 de l’arrêté.

2. RENOUVELLEMENT À L’IDENTIQUE

Les rejets observés sont principalement liés :

– Aux codes LPP différents (ancienne/nouvelle nomenclature) pour un même VPH 
– À des demandes de pièces justificatives (fiche d’évaluation, fiche de préconisation), alors que celles-ci ne sont pas exigibles dans le cadre d’un renouvellement à l’identique.

↪︎ Les règles ont été rappelées par la CNAM à l’ensemble des Caisses afin d’éviter ces situations.

💡 Cependant, pour attester du caractère identique du VPH, il est demandé de : 

– Fournir la facture de l’ancien fauteuil ou l’ancienne fiche de mesures
– Détailler les caractéristiques du fauteuil précédent (photo non exigible)

3. LOCATION DE COURTE DUREE (LCD)

Les outils informatiques de certaines mutuelles n’étant pas correctement paramétrés, un reste à charge « artificiel » est systématiquement généré : les mutuelles prennent en charge la part OCAM sur le tarif LPP et assimilent le différentiel avec le PLV à un dépassement d’honoraires.

↪︎ Il nous a été confirmé qu’il s’agit d’un problème purement technique de paramétrage, la réglementation imposant aux mutuelles la prise en charge intégrale de la location. Une correction est annoncée, même si aucun calendrier précis n’a pu être communiqué à ce stade.

4. AUTRES INFORMATIONS 

• Téléservice DAP

• Départements 59, 63 et 33 :  il est important de recourir au téléservice mis en place. Un point d’étape devrait être réalisé en février en vue de son extension sur l’ensemble du territoire.
• Pour les PSAD hors départements test, n’attendez pas la généralisation du système et anticipez votre future connection à AmeliPro en vous équipant de cartes CPE.

↪︎ Consultez, pour mémoire, notre info dédiée comportant les informations utiles.

• Documents types

• Deux nouveaux modèles de documents types devraient être mis à disposition dans les prochains jours :
  
  • Certification de validation de l’essai 
  • Certificat d’aptitude à la conduite (FRE, FREV, FREV, SCO)
    
• Un modèle de devis ou tout au moins un document précisant les éléments devant impérativement figurer sur le devis pourrait également été proposé ultérieurement.
  
• Au regard du caractère incomplet voire inexact de la circulaire diffusée auprès des caisses et des pratiques hétérogènes de celles-ci, nous avons demandé à la CNAM qu’elle puisse élaborer un document de référence recensant précisément :
  
  • les pièces justificatives attendues par catégorie de dispositif ;
  • les documents requis pour les DAP et pour les factures ;
  • les exigences en matière de prescription.

La Caisse ne s’est toutefois pas formellement prononcée sur la mise à disposition d’un tel document.  

⚠️  Contrôle actif de la facturation : la CNAM nous a informés de l’engagement de  procédures de contrôle très rigoureuses de la facturation. Celles-ci sont engagées sous la mention « contrôle aléatoire », retardant la validation des règlements.

💡 BON À SAVOIR ! EN BREF …

1 – Forfaits PAP : La CNAM a fermement confirmé que les forfaits PAP n’ont pas vocation être facturés en une seule fois de manière systématique : la facturation doit se faire au réel, en une ou plusieurs fois selon les adjonctions apposées. Et ce, indépendamment des injonctions de certaines caisses ou de quelques fournisseurs. Un rappel en ce sens a été effectué.

2 – Forfaits SAV :

a – Les règles relatives aux forfaits PAP s’appliquent également aux forfaits SAV qui n’ont pas vocation à être facturés en intégralité s’il n’y a pas de besoin. La règle est la facturation au réel.

b – Forfait SAV et AAP : la question de la possibilité d’utiliser le SAV 2 pour les AAP a été posée. Ce n’est pas possible en l’état. La DSS va étudier la question. Il est rappelé que le forfait SAV n’a pas à être prescrit.

3 – En cas de Dépassement du PLV ou de supplément esthétique non justifié, la DAP est rejetée globalement : il convient alors d’en établir une nouvelle.

4 – Forfait MAD : la CNAM confirme qu’il n’a pas à être prescrit : une information en ce sens sera renvoyée aux caisses.

5 – Forfait de livraison : en revanche, celui-ci doit être prescrit. Il semblerait que les caisses exigent de plus en plus fréquemment que la prescription soit justifiée par le prescripteur, indiquant que l’usager ne peut se déplacer chez le distributeur.

6 – Règles de cumul : la justification du cumul doit être expressément indiquée sur la prescription.

7 – Ligne sur devis

a – Adjonctions : Toute demande d’adjonctions sur devis sans justification de compensation du handicap conduit à un rejet.

b – VPH non agréés Cerah : la demande sur devis ne pourra a priori concerner que des VPH agréés par le Cerah. Par exemple, pour un FRMS dont une seule référence est agréée, il ne sera pas posssible de faire une demande sur un autre modèle. Ce point semble devoir être reconfirmé par la DSS.

8 – Location de transition : la nécessité de créér un « format » de LCD spécifique aux patients dans l’attente de la délivrance de leur fauteuil définitif a été rappelée une nouvelle fois.

Vous pourrez retrouver ces éléments et de nombreux autres, dans nos FAQ.

Nous sommes pleinement conscients de l’impact de ces problématiques, de la lourdeur de ce dispositif et des retards de règlements sur vos entreprises. Nous allons être prochainement reçus au cabinet de la Ministre : nous ne manquerons pas de l’alerter sur les conséquences de ces difficultés.

Cet arrêté vient modifier les codes génériques qui étaient parus initialement dans la décision tarifaire du 17 juillet 2025.

Cet arrêté vient modifier différentes dispositions de l’arrêté du 6 février 2025 (en termes d’essais, de RBEU, etc.)